警钟长鸣：某风电塔筒清洗工作人员未挂安全副绳，人员坠落死亡

　　某年5月22日17时左右，某风电场外委人员在进行塔筒清洗作业过程中，由于U形环损坏，人员未挂安全副绳，造成高空坠落死亡。

　　

　　

　　某风电场在质保期内由于部分风力发电机组漏油严重，塔筒上产生大面积油污，风力发电机组厂家聘请专业单位进行塔筒清洗工作。5月22日，风力发电机组厂家现场项目经理崔某某代领塔筒清洗公司4名作业人员来到风电场，由风电场对4名作业人员进行了安全教育和考试。

　　

　　13时50分，风电场办理风力发电机组塔筒外壁清洗工作票。审核安全措施时，风电场工作许可人仪某某询问工作负责人李某某（现场厂家代维人员）是否需要采取锁定叶轮的安全措施，李某某回复 “上午风力发电机组厂家现场项目经理崔某某已经与塔筒清洗公司负责人史某某沟通过，因工作需要，无需锁定叶轮” 。

　　

　　13时55分，“对风力发电机组进行塔筒外壁清洗”工作票开出（检修工作许可人史某某，工作负责人李某某）。

　　

　　14时30分左右，工作责任人李某某会同塔筒清洗公司史某某、陈某某（死者）、王某某、李某某到达风力发电机组处，李某某将风力发电机组打至服务状态，史某某配合其他人员在机舱上安装了高空作业绳、安全围绳，做好个人安保措施后，陈某某、王某某开始在塔筒外壁进行清洗作业，史某某负责在地面指挥、监督，李某某负责配合进行风力发电机组偏航操作。

　　

　　14时50分左右，史某某提出自己进行偏航操作，并持对讲机在塔筒底部配合3名作业人员进行偏航操作，而李某某则到距风力发电机组100m左右的地面进行现场监护。

　　

　　16时28分左右，突然起风，风速为9.3m/s。由于风速增加，加上风力发电机组正在进行偏航操作，风力发电机组叶轮发生转动，其中一支叶片钩住陈某某（死者）所用工作绳，带动工作绳一起转动。王某某急忙用对讲机呼叫史某某，史某某冲出塔筒想解开工作绳的塔下固定端，但急切之间无法解开，于是又跑回塔筒内拍下急停按钮，但为时已晚，陈某某的固定U形环在工作绳和围绳间的拉力作用下被拉断，陈某某从近80m的高空坠落地面。

　　

　　

　　

　　1. 安全防范措施缺失。未严格按照施工方案要求安装安全保护绳（副绳），作业时只安装了高空作业绳，安全带和座板一起固定在工作绳的U形环上，使得安全带形同虚设，U形环一旦损坏，安全带就失去保护作用，导致发生高空坠落。

　　

　　2.  现场安全措施不全。作业时未锁定风力发电机组叶轮，导致偏航操作时突然起风使风力发电机组叶轮发生旋转。

　　

　　3.  现场安全监护不到位。事故发生时，工作负责人在百米外进行监护，而作业方塔下人员在塔筒内进行偏航操作。地面人员按施工方案要求应负责检查工作绳的安全和地面指挥工作，应能够随时动态调整工作绳地面固定端位置，防止发生缠绕，但由于地面两人职责易位，导致对突发情况（起风）未能及时进行处理。

　　

　　

　　1. 安全措施执行不到位。风电场没有严格执行《发包工程安全管理规定》等规章制度，未要求塔筒清洗公司提供针对此项工作的组织措施、技术措施和安全措施，只向对方索要了一份施工方案，但没有对施工方案进行认真审核并履行审批程序，没有监督对方按施工方案要求开展作业。

　　

　　2. 违反工作票管理制度。

　　

　　（1）工作票签发人对安全措施审核流于形式。危险点分析与控制措施没有针对性，机械套用模板，没有对此项工作存在的高空坠落风险进行认真分析并制定控制措施。

　　

　　（2）工作许可程序违规。检修工作许可人与工作负责人在主控室直接签字，办理了工作许可，没有到就地完成安全措施后再许可开工。

　　

　　（3）塔筒清洗公司史某某没有工作许可人权限，风电场却允许其办理工作票。

　　

　　3.  “两票”流于形式。

　　

　　（1）对现场风险掌握不清，没有认真分析此作业存在的安全风险，安全交底只是机械宣读《危险点控制措施票》。

　　

　　（2）没有认真抓落实，风电场管理人员或兼职安全员没有到现场进行安全指导，没有对安全措施落实情况进行检查，存在以包代管现象。

　　

　　防范措施

　　

　　1. 要深入查找安全生产管理的薄弱环节，加强现场的监督管理，监督“安全措施”、危险点控制措施在现场的有效落实。

　　

　　2. 严格“两票”管理。对除“风电场、固定人员、连续承包期限3个月及以上”情况外的外委单位，严格执行双负责制。安全生产管理部门要定期对生产现场两票进行检查、分析、考核，切实提高两票合格率，要进一步规范两票流程，从源头上堵塞管理漏洞，确保作业安全。

　　

　　3. 要严格落实关于安全生产工作的有关要求，深刻领会“管生产必须管安全”的职责所在，强化责任落实和制度落实，深入开展反违章工作，提高安全风险管理能力。

　　

　　4.  严格执行“到岗到位”制度。生产管理人员对重大操作和危险作业必须到岗到位，切实履行其监督管理职责。

　　

　　5. 以规章制度为依据落实各级管理人员职责，指导一线班组开展好“两票”工作，涉及第一种工作票、危险作业、重大操作、公用系统操作等，要严格做到风险分析到位、措施有效可操作、现场落实到位，安全生产管理部门要定期进行检查督导。

　　

　　6. 加强外包工程安全管理。生产系统要认真组织学习对外包工程安全管理的相关规章制度和管理规定，从承包方资质、安全技术交底、措施及方案、安全培训与考试、竣工验收、安全监督等方面强化对外包工程的安全管理。

　　

　　7. 继续深入开展隐患排查。从查人身伤害隐患、设备隐患、环境隐患、管理隐患四个方面，按照“横向到边、纵向到底、不留死角”和边查边改的原则，突出查和治，彻底消除共性问题、难点问题。