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一、事故经过
2021年5月20日18时28分风电场外委单位南京某公司人员史某某（死者，男，27岁），在更换4号风机齿轮箱中、高速轴作业过程中（机舱作业现场7人，其中4人为南京公司员工，2人为山东某风力发电服务有限公司员工，另一人为风场监护人员），操作手拉葫芦时，被摆动的齿轮箱上盖打到（死者在作业过程中未佩戴安全带），致使其从机舱内部跌落至机舱外部地面。事故发生后，现场人员立即拨打120急救中心电话展开现场救援，并向上级逐级汇报，急救中心救护人员于19时27分到达现场，当事人抢救无效死亡。
经初步分析，造成本次事故直接原因为：检修人员违反安全规程和检修作业规程，未系安全带，在操作手拉葫芦时，被摆动的齿轮箱上盖打到，致使其从机舱内部跌落至机舱外部地面。
间接原因为：一是作业人员安全意识不强，高处作业未佩戴安全带，存在侥幸心理；二是现场监护人员安全监督不到位，未采取有效措施制止作业人员违章行为；三是外包队伍管理不到位，检修作业现场管理、反违章、有限空间作业等方面存在严重漏洞。
二、暴露问题
此次事件暴露出事故企业落实主体责任不到位、规章制度不落实、安全管理不严格、反违章工作流于形式，安全管理宽、松、软现象突出，未深刻吸取近期系统内外有关外包及高处坠落事故教训，未严格落实上级关于强化外包队伍安全管理有关要求，对外包队伍安全管控不力，安全教育培训不到位、人员技能水平不高及安全意识欠缺等问题，导致现场外包作业管理混乱，人员行为失控。
三、工作要求
近期连续发生两起外委作业人员高空坠落死亡事件，充分说明部分企业“六查六严”及外包队伍清理整顿工作开展不到位，没有走深走实、见行见效，系统各单位要深刻吸取事故教训，切实行动起来，抓好问题起底排查、全面整改工作，迅速扭转安全生产不利局面。
（一）深刻吸取事故教训，举一反三排查整改。一是系统各单位立即停止风机检修技改作业，开展近期系统内外事故警示教育及安全生产自查整顿，发现问题立即整改，经分子公司验收合格后方可复工。二是再次组织对外包工程及外来人员进行全面排查，检查安全协议及“三措两案”是否完备合理，现场作业是否存在漏洞和隐患，业主带班、监理旁站等外包管理制度是否严格执行，发现问题及时整改、严肃处理。
（二）深入开展反违章工作，强化制度执行刚性。要进一步提高各级人员履职尽责能力，严格落实反违章管理要求，狠抓违章管理，始终保持反违章的高压态势，对于拒不改正的坚决停工整改、清理整顿。要抓好《电力安全工作规程》等安全规章制度的组织措施和技术措施落实，严肃“两票三制”“三讲一落实”“业主带班”等制度执行，强化现场安全监督手段，严厉打击有章不循、有令不行和安全管理宽松软的不安全行为。
（三）加强安全教育培训，提升作业人员素质。要进一步强化包括外来人员在内的全员安全教育培训，特别是作业过程中危险点的分析与管控措施落实的培训，规范安全工器具的使用，加强事故案例学习与分析，强化人员安全意识和安全技能，提升作业人员安全风险防范能力，坚决杜绝无知无畏现象，消除无知性违章。
（四）深化“六查六严”工作，确保取得实际效果。要进一步抓紧抓实“六查六严”专项工作，持续抓好安全生产专项整治三年行动，集团公司近期将组织对各企业集中排查整治情况进行督导验收，对专项工作组织开展及过程管控情况、排查责任的明确及落实情况、问题隐患排查及整改情况等进行全面检查，各企业要针对发现的问题进行再整改、再巩固，彻底扭转安全生产被动局面。
